Vos noms, Prénom Paris, le (date)

Adresse

AR n°

(recommanndé avec avis de réception)

Monsieur le doyen des Juges d'instruction

TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE FORT DE FRANCE

Boulevard du Général de Gaulle

97220 Fort de France

Objet : constitution de partie civile.

Référence de l'instruction : N° 105/00043

Monsieur le Doyen des Juges d'instruction,

Je soussigné Monsieur (ou Madame ou Mademoiselle) ………………………………., fille (ou lien de filiation avec la ou les personnes décédées) de ……………………………..(noms et prénoms des personnes décédés) décédé(ée,és) dans la catastrophe aérienne, survenue au Venezuela le 16 août 2005, ai l'honneur par la présente de me constituer partie civile, dans le cadre de l’instruction ci-dessus référencée.

Veuillez agréer, Monsieur le Doyen des Juges d'Instruction, l'expression de mes sentiments très respectueux.

Signature